CONTOH SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH MEMENUHI 24 JAM

Inilah contoh Surat PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH memenuhi 24 Jam untuk persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Guru atau Sertifkasi Guru

KOP SEKOLAH

----------------------------------

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

NAMA : ……………………………….

NIP : ………………………………

PANGKAT/GOL : …………………………………

JABATAN : …………………………………

TUGAS TAMBAHAN : ……………………….

UNIT KERJA : ……………………………….

ALAMAT : ………………………………

Bertindak atas nama Kepala Sekolah Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya telah membaca UU Nomor 31 Tahun 1999 Pasal 3 yang berbunyi : Setiap orang yang dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi, menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukan yang dapat merugikan keuangan negara atau perekonomian negara, dipidana dengan pidana penjara seumur hidup atau pidana penjara paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 20 (dua puluh) tahun dan atau denda paling sedikit Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) dan paling banyak Rp. 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah), maka dengan ini menyampaikan data dan informasi sebenar-benarnya sebagaimana berikut:

1. Jumlah rombel tahun pelajaran 2014/2015 sebanyak ……. Rombel terdiri dari Kelas X ….. Rombel, Kelas XI IPA…….Rombel, Kelas XI IPS…….Rombel, Kelas XI Bahasa ……. Rombel, Kelas XII IPA ……Rombel, Kelas XII IPS…..Rombel dan Kelas XII Bahasa ….. Rolah mombel (sesuaikan dengan kondisi sekolah masing-masing)

2. Jumlah Siswa tahun pelajaran 2014/2015 sebanyak …..… orang, terdiri dari kelas X …… Orang, Kelas XI IPA …….. Orang, Kelas XI IPS……..Orang, Kelas XI Bahasa ……. Orang, Kelas XII IPA ……Orang,Kelas XII IPS ….. Orang dan Kelas XII Bahasa ……..Orang

(sesuaikan dengan kondisi sekolah masing-masing)

3. Jumlah Guru PNS sebanyak….. Orang, Guru GTT ……Orang baik yang sudah sertifikasi maupun yang belum sertifikasi. Daftar nama-nama Guru beserta jumlah beban jam mengajar sebagaimana terlampir pada SK KBM Nomor : ………………………………………. yang merupakan satu satuan yang tidak terpisahkan dengan surat penyataan ini.

4. Struktur dan Distribusi Beban Kerja Guru Tahun Pelajaran 2014/2015 disusun dan dibuat berdasarkan :

a) Pasal 35 Ayat 1 dan 2 UU Nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen

b) Pasal 52 Ayat 1 dan 2 PP 74 Tahun 2008 Tentang Guru

c) Permendiknas Nomor 22 Tahun 2006 Tentang Standar isi

d) Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru

e) Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 Tentang Perubahan Pasal 5 Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru

f) Pedoman Perhitungan Beban Kerja Guru

Apabila data tersebut diatas ternyata tidak benar, yang berakibat menimbulkan kerugian keuangan negara, maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggungjawab penuh atas sangsi baik pidana maupun perdata.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

………………………… 2017

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah …………

MATERAI

Rp. 6.000

…………………

NIP